令和　　年　　月　　日　　

　　　いわき市長　　様

住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　請求人　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
指令日
令和　　年　　月　　日	指令番号
いわき市指令第　　　　号	補助年度
令和 ７ 年度	
補助金等の名称

いわき市運送事業者等事業継続支援金	
①　補助金等の交付決定通知額

円	③　今回交付請求額

円	
②　既交付額

０円	未交付額〔①－（②＋③）〕

０円	
既交付額の内訳

　　年　　月　　日　　　　　　円交付

　　年　　月　　日　　　　　　円交付

　　年　　月　　日　　　　　　円交付

　　年　　月　　日　　　　　　円交付

　　年　　月　　日　　　　　　円交付

　　年　　月　　日　　　　　　円交付	備考

（振込先）

	
　
　　※請求人欄及び太枠内（振込先）のみ記載してください。