第９号様式（第９条関係）
届出工事の変更届出書
年　　月　　日
いわき市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所（所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　届出者　氏名（名称及び代表者氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

第21条第１項又は第３項
第40条第１項又は第３項

宅地造成及び特定盛土等規制法　　　　　　　　　　　　の規定により届け出た宅地造成等に関する工事を次のとおり変更したいので、届け出ます。
１　届出年月日	年　　月　　日	
２　工事をしている土地の所在地及び地番		
３　工事をしている土地の面積	㎡	
４　行おうとする工事の種類及び内容		
５　変更事項		
６　変更理由		
　備考　
　　１　３欄は、宅地造成及び特定盛土等規制法第21条第１項又は同法第40条第１項の規定により届け出た工事の変更の場合のみ記入してください。
２　４欄は、宅地造成及び特定盛土等規制法第21条第３項又は同法第40条第３項の規定により届け出た工事の変更の場合のみ記入してください。