第３号様式（第４条関係）
宅地造成等に関する工事着手届

年　　月　　日
いわき市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所（所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　届出者　氏名（名称及び代表者氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

１　許可年月日及び許可番号	年　月　日　いわき市指令第　　　号	
２　届出年月日	　　年　月　日	
３　工事をしている土地の所在地及び地番		
４　工事着手年月日	　　年　月　日	
　備考　
　　１　１欄は、宅地造成及び特定盛土等規制法第12条第１項又は同法第30条第１項の規定による許可を受けた場合のみ記入してください。
２　２欄は、宅地造成及び特定盛土等規制法第27条第１項の規定による届出をした場合のみ記入してください。