第14号様式（第13条関係）
宅地造成又は特定盛土等に関する工事の証明書交付申請書
年　　月　　日
いわき市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所（所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏名（名称及び代表者氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

注意　□のある欄は、該当する箇所にレ印を付けてください。
建築（建設）敷地の所在地及び地番、地目及び面積＠＠	所在地及び地番＠		
	地目＠＠＠＠＠		面積＠	㎡	
該当条文	宅地造成及び特定盛土等規制法
　□第12条　□第16条　□第30条　□第35条	
区域区分	□宅地造成等工事規制区域
□特定盛土等規制区域＠＠＠	用途地域＠		
許可年月日及び許可番号	　年　　月　　日　いわき市指令第　　　号	
建築（建設）計画の概要	造成等行為	□有　　□無　（　　　　　㎡）	
	用途		敷地面積	㎡	
	工事の種別		建築面積
（築造面積）	㎡	
	その他		
　備考　公図、登記簿謄本及び建築確認申請書の写しその他市長が必要と認める書類を添付してください。