第13号様式（第12条関係）
届出工事の完了届
年　　月　　日
いわき市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所（所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　届出者　氏名（名称及び代表者氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

第21条第１項又は第３項
第27条第１項
第40条第１項又は第３項

宅地造成及び特定盛土等規制法　　　　　　　　　　　　の規定により届け

出た宅地造成等に関する工事が完了したので、届け出ます。
１　届出年月日	　　　　年　月　日	
２　工事をした土地の所在地及び地番		
３　工事施行者の住所及び氏名		
４　工事完了年月日	　　　　年　月　日