第10号様式（第10条関係）
宅地造成等工事中止・廃止・再開届出書
年　　月　　日
いわき市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所（所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　届出者　氏名（名称及び代表者氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

次のとおり宅地造成等に関する工事を中止（廃止・再開）したいので、届け出ます。
１　許可年月日及び許可番号	年　月　日　いわき市指令第　　　号	
２　届出年月日	年　　月　　日	
３　工事を（中止)している土地の所在地及び地番		
４　工事を中止（廃止・再開）しようとする理由		
５　工事進捗状況及び防災措　　置	　　　	
備考　
　　１　１欄は、宅地造成及び特定盛土等規制法第12条第１項又は同法第30条第１項の規定による許可を受けた場合のみ記入してください。
２　２欄は、宅地造成及び特定盛土等規制法第21条第１項若しくは第３項、同法第27条第１項又は同法第40条第１項若しくは第３項の規定による届出をした場合のみ記入してください。