営業許可書等書換願

令和　　年　　月　　日　
いわき市保健所長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　住所（所在地）
　　　　　　　　　　　　願出者　氏名（名称及び代表者氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

注意　□のある欄は、該当する箇所にレ印を付けてください。
区分	□営業許可書　　　□営業許可済証	
施設	所在地（自動車の場合は車台番号及び登録番号）＠＠		
	名称、屋号
又は商号		
営業の種類		
施設の許可の番号及び
当該許可を受けた年月日	いわき市指令第　　　　　　号
　　　　　年　　　月　　　日	
書換えを受けようとする理由	□名称、屋号又は商号の変更
□その他（　　　　　　　　　　　）	
備考　次に掲げる書類を添付してください。
⑴　営業許可書
⑵　自動販売機による営業の場合にあっては、営業許可済証