営業許可書等返納届

令和　　年　　月　　日
　いわき市保健所長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　住所（所在地）
　　　　　　　　　　　　届出者　（名称及び代表者氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
施設の所在地
（自動車の場合は車台番号及び登録番号）		
№		営業の種類	
	施設の許可の番号及び当該許可を受けた年月日	特記事項	
１			
	いわき市指令第　　　　号　　　　年　　月　　日		
２			
	いわき市指令第　　　　号　　　　年　　月　　日		
３			
	いわき市指令第　　　　号　　　　年　　月　　日		
４			
	いわき市指令第　　　　号　　　　年　　月　　日		
５			
	いわき市指令第　　　　号　　　　年　　月　　日		
返納の理由		
備考　次に掲げる書類を添付してください。
　⑴　営業許可書
　⑵　自動販売機による営業又は自動車による営業の場合にあっては、営業許可済証