第21号様式（第41条関係）

障害者等日常生活用具給付等申請書

いわき市　　　　　地区保健福祉センター所長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
（対象者との続柄　　　）　　
　注意　□のある欄は、該当する箇所にレ印を付けてください。
対象者	氏名	
個人番号　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生	
	住所	

電話番号　（　）　　　	
	手帳	□身体障害者手帳
□療育手帳
□精神障害者保健福祉手帳	第　　　　　号

年　　月　　日交付	
	障害名		障害
等級	
級	
	難病等名		発症年月	　　年　　月	
世帯の状況	氏名	続柄	年齢	職業	対象者に対する介護の状況	

						

						

給付(貸与)を
希望する理由		
住まいの状況	　　　□自宅
住宅　□借家
	　　　□和式
便器　□洋式
　　　□なし	　　　□他人の介助を必要
排泄　□便器利用
　　　□自分でできる	
現在の介護
の状況	　　　□他人の介助が必要
入浴　□清拭のみ
　　　□入浴清拭ともしていない
　　　□自分でできる	　　　□歩行できない
歩行　□他人の介助が必要
　　　□自分で支えれば可能
　　　□自分でできる	
給付（貸与）を
受けたい用具
の名称		希望する型式
規模等		
特に希望する事項		
備考　難病等の場合は、病名及び症状が確認できる医師の診断書等を添付してください。