第３号様式（第７条関係）

いわき市交通事業者車両維持支援金交付請求書

年　　月　　日　　

　　　いわき市長　　様

郵 便  番 号　
住所・所在地　
申請者　名　　　　称　
代表者　 　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　
　　

　いわき市交通事業者車両維持支援金交付要綱第７条第１項の規定に基づき、下記の支援金の交付を請求します。

交付請求額	円