第１号様式（第２条関係）

寄　　附　　申　　込　　書

年 　月 　日　　

　　　いわき市長様

申込者	住所又は所在地	〒   -    　	
	フリガナ		
	氏名又は名称		
	電話番号		
	ファクシミリ番号		
	電子メールアドレス		
寄附の内容	□金　銭
□証　券（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
寄附の額
（評価額）	円	
寄附の方法	□窓口持参　　　　　　　□現金書留
□払込取扱票による払込み（ゆうちょ銀行）
□納入通知書による払込み（市が指定する金融機関）
□インターネットによるクレジットカード決済
□その他（　　　　　）	
寄附の使途の指定	□な　し
☑あ　り（いわき創生推進計画）	
特記事項	・報道機関への情報提供（　希望する　・　希望しない）
・感謝状の贈呈　　　　（　希望する　・　希望しない）
・企業名・寄附金額の公表
（公表可・企業名のみ可・金額のみ可・どちらも非公表）
・非公表の理由
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
　備考
　　１　□がある欄は、該当するものにレを記入してください。
　　２　括弧内には、その内容を具体的に記入してください。