１ヘクタール以上の開発行為事前協議書
年　　月　　日　　
　　　いわき市長　　　　　様
住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　　　
協議者　氏名（名称及び代表者氏名）　　　　　　　　　　
電話番号　　（　　）　　　　　　　　　　　　　　
開発区域に含まれる
地域の名称		
地目及び面積	地目	面積　　　　　　　　　㎡	
開発計画区域の
区分	□　都市計画区域　　□　市街化区域
　　　　　　　　　　□　市街化調整区域
□　都市計画区域外	
開発行為の名称		
開発行為の目的		
設計者	住所（所在地）		
	氏名（名称及び代表者氏名）	電話番号　　　（　　）　　　　　	
施工者	住所（所在地）		
	氏名（名称及び代表者氏名）	電話番号　　　（　　）　　　　　	
特記事項		
　備考　次に掲げる図書を添付してください。
　　　(１)　土地の位置図
　　　(２)　土地の区域図
　　　(３)　設計説明書
　　　(４)　開発区域及び周辺の土地の公図の写し
　　　(５)　土地利用計画図
　　　(６)　造成計画平面図及び断面図
　　　(７)　防災施設計画平面図及び断面図
　　　(８)　給水計画平面図
　　　(９)　前各号に掲げるもののほか、市長が必要と認める図書