その１（総括表）

公共施設管理予定者との協議経過書

　協　議　事　項　	概　　　　　　　　　要	公共施設管理
予定者
（協議の相手方）	
	幅員又は
寸法	延長	面積		
道路施設					
河川及び水路施設					
公園、緑地及び広場					
排水及び下水道					
水道施設					
消防施設					
農業用排水施設及び
ため池施設					
そ　の　他　の　施　設						

						

　その２（公共施設管理予定者ごとの協議経過書）

公共施設管理予定者との協議経過書

住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　　　
開　発　許　可　申　請　者　氏名（名称及び代表者氏名）　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　（　　　　）　　　　　　　　　　

住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　　　
公共施設管理予定者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（名称及び代表者氏名）　　　　　　　　　　　

協議年月日	年　　　　月　　　　日　　　　　　	
開発区域に含まれる地域の名称		
公共施設の名称		
協議事項	協　　議　　内　　容	協　　議　　結　　果	
設計			
維持管理			
土地の帰属			
費用の負担			
その他