集会所等の名称		集会所等の所在地		設置の代表者氏名		
建　　　　　　　　　　築　　　　　　　　　　物		内　　　　　訳　　　　　等	金額（千円）	建築物の用途別内訳	室名	室数	延面積	敷　　　　　　地	面積	㎡　　
（　　　　　　　　　坪）　	
		工事区分	構造	階層	建築面積	延面積					（　　　　㎡）				
													所有関係

及び

現況		
	(１)	本工事費			（　　）	（　）					（　　　　　）				
	事　業　に　要　す　る　経　費				（　　）	（　）					（　　　　　）				
					（　　）	（　）					（　　　　　）				
		附帯工事費	給水工事					（　　　　　）				
			排水工事						対象地域の状況	戸数	戸　	
			電気工事		工　事　予　定	着工（予定）
年月日	
年　　月　　日		人口	人　	
								　　　摘　　　要	
						完成（予定）
年月日	
年　　月　　日		
			付帯工事費計						
		建築工事費合計			直営請負の別	□　直営　□　請負		
		工事単価						
				資　　　金　　　計　　　画	区分	金額
（千円）	説明		
		土地整備費							
	(２)								
		備品購入費			補助金				
	そ　の　他　の　経　費								
		落成式典費							
		事務費			負担金				

									
		その他の経費計							
	総　　　　　　　　　　　　　計			計				
　備考
　　１　(１)の「構造」欄には、「木造」、「簡易モルタル」等と記入してください。
　　２　請負工事の場合は、「摘要」欄に請負業者の住所（所在地）及び氏名（名称又は代表者氏名）を記入してください。