年　　月　　日　　
　　　いわき市長　様
住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　　　
提出者　氏名（名称及び代表者氏名）　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　（　　　）　　　　　　　　　　　
区　　　　　分	移　転（拡　張）　前	移　転（拡　張）　後	
敷　　　　　地	所在及び地番			
	面積	㎡　	㎡　	
建　　　　　　　　　　　物	規模	㎡　	㎡　	
	構造			
	用途			
収用対象事業名