分家に関する申立書兼土地贈与承諾書

年　　月　　日　　
　　　いわき市長　様

住所　　　　　　　　　　　　　
申立者　氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　（　　）　　　　　
申立てに係る土地の所在及び地番		
地目		面積	㎡	
贈与者	住所		申立者
との続柄	申立者の	
	氏名				
現在の住宅事情
と新築の理由		
申立て時と転居後の職業、勤務地
及び世帯員数	申立て時		世帯員数	
人	
	転居後		世帯員数	
人	
居住予定年月日	年　　　　月　　　　日	
　　申立てに係る土地を申立者に分家住宅用地として贈与することを承諾します。
年　　月　　日　　

住所　　　　　　　　　　　　　
土地贈与者　氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　（　　）　　　　　

　備考　次に掲げる図書を添付してください。
　　　(１)　申立者及び土地贈与者の戸籍謄本
　　　(２)　申立者が自己の住居を所有していないことを証する書類