概　　　　　　　　要	設立年月日	年　　月　　日	資本金	千円	
	法令による許可等		
	従業員数	人（うち土木関係技術者　　　人）	
	前年度事業量	千円	資産総額	千円	
	前年度納税額	国税　　　　　　 千円　　　県税等　　　　　　 千円

市税等　　　　　 千円	
	主たる取引金融機関		
工事管理者住所氏名		
役　　員　　略　　歴	職名	氏名	年齢	在社年数	資格、免許、学歴等	

						
						
　宅地造成経歴　	工事名	工事施行者名	工事施行場所	施行面
積（㎡）	着工年月
終了年月	

						
　備考
　　１　「法令による許可等」の欄には、建設業法による許可を受けている建設業の種類について記入してください。
　　２　納税証明書等を添付してください。