市街地開発事業等予定区域内建築等許可申請書
年　　月　　日　　
　　　いわき市長　様

住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名（名称及び代表者氏名）　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　（　　　　）　　　　　　　　　　
　注意　□のある欄は、該当する箇所にレ印を付けてください。
建築等予定地の所在及び地番		
申請者の資格	　□　土　地　所　有　者
　□　借　地　権　者
　□　そ　の　他（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
土地所有者	住所
（所　在　地）		
	氏名
（名称及び
代表者氏名）		
都市計画の種類及び名称		
許可申請事項	□　工作物（□　新設　□　改造　□　増築　□　移設）
□　建築物（□　新築　□　改築　□　増築　□　移築）
□　土地の形質の変更　　　□　物件の設置又はたい積	
建築面積又は工事面積等	㎡	敷地面積	㎡	
工事概要（規模、構造等）		
工事の目的		
工事着工予定年月日	年　月　日	工事完了予定年月日	年　月　日	
　備考
　　１　建築等予定が複数の土地の地番の土地である場合は、そのすべての番地を記入してください。
　　２　次に掲げる図書を添付してください。
　　　(１)　建築物等の位置図
　　　(２)　建築物等の配置図
　　　(３)　建築物等の構造を示す平面図、立面図、断面図及び構造詳細図
　　　(４)　前３号に掲げるもののほか、市長が必要と認める図書