年　　月　　日　　

　　　いわき市長　様

住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名（名称及び代表者氏名）　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　（　　　　）　　　　　　　　　　

開発許可等の区分	　□　開発許可　　□　予定外建築物等の許可	
開　発　許　可　等　の　概　要	開発許可等

を受けた者	住所

（所在地）	電話番号　　（　　）　　　	
		氏名（名称

及び代表者

氏名）		
	許可等年月日及び

許可番号	年　　月　　日　いわき市指令第　　　号	
	開発区域等に含まれる

地域の名称		
承継年月日	年　　　　月　　　　日　　　	
承継の理由		
　備考　次に掲げる図書を添付してください。
　　　(１)　開発行為等許可通知文書の写し
　　　(２)　地位を承継したことを証する書類