年　　月　　日　　

　　　いわき市長　様

住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名（名称又は代表者氏名）　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　（　　　　）　　　　　　　　　　

　注意　１　太枠の中だけ記入してください。
　　　　２　□のある欄は、該当する箇所にレ印を付けてください。
区分	　□　建築物
　□　第一種特定工作物	　□　新　築　　□　改　築
　□用途の変更　□　新　設	
許可年月日及び許可番号	年　　　月　　　日　　いわき市指令第　　　　号	
工事完了公告年月日	年　　　　　月　　　　　日　　　　　	
許可申請に係る土地の所在		
許可申請に係る土地の
地目及び面積	地目
	㎡
	
予定建築物の用途及び面積	用途	㎡	
開発許可を受けた際の
建築物等の用途		
建築等着手予定年月日	年　　　　月　　　　日　　　　　　　	
建築等完了予定年月日	年　　　　月　　　　日　　　　　　　	
手数料	円　　　　　	
　備考　次に掲げる図書を添付してください。
　　　(１)　開発行為等許可通知文書の写し
　　　(２)　予定建築物等以外の建築物等の建築等をする理由を記載した書類
　　　(３)　開発区域位置図及び開発区域区域図
　　　(４)　土地利用計画図
　　　(５)　現況図又は現況写真
　　　(６)　予定建築物等の平面図及び立面図
　　　(７)　前各号に掲げるもののほか、市長が必要と認める図書