制限区域内建築物特例許可申請書

年　　月　　日　　

　　　いわき市長　様

住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名（名称及び代表者氏名）　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　（　　　　）　　　　　　　　　　

　注意　太枠の中だけ記入してください。
許可年月日及び

許可番号	年　　　月　　　日　いわき市指令第　　　　　　号　	
建築をしようとする

土地	所在及び地番		
	地目		面積	㎡	
建築物の用途		
建築をしようとする

建築物	敷地面積	建築面積	延面積	階級	構造	
	㎡	㎡	㎡			
建築着手予定年月日	年　　　　月　　　　日　　　　　　　	
手数料	円　　　　　　　	
　備考　次に掲げる図書を添付してください。
　　　(１)　開発行為等許可通知文書の写し
　　　(２)　制限外の建築物の建築をする理由を記載した書類
　　　(３)　開発区域位置図及び開発区域区域図
　　　(４)　土地利用計画図
　　　(５)　現況図又は現況写真
　　　(６)　建築物等概要書
　　　(７)　予定建築物の平面図及び立面図
　　　(８)　前各号に掲げるもののほか、市長が必要と認める図書