年　　月　　日　　

　　　いわき市長　様

住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名（名称及び代表者氏名）　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　（　　　　）　　　　　　　　　　

許可年月日及び許可番号	年　　月　　日　いわき市指令第　　　　号	
開発区域に含まれる

地域の名称		
発生した事項		
発生した位置		
災害等の状況		
緊急措置等の状況