年　　月　　日　　

　　　いわき市長　様

住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名（名称及び代表者氏名）　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　（　　　　）　　　　　　　　　　

　注意　太枠の中だけ記入してください。
許可年月日及び許可番号	年　　月　　日　いわき市指令第　　号	
開発区域に含まれる地域の名称		
工事着手年月日	年　　　　月　　　　日　　　	
工事完了予定年月日	年　　　　月　　　　日　　　	
工事施行者	住　所（所在地）	

電話番号　　（　　）　　　　	
	氏名（名称及び
代表者氏名）		
現場管理者	氏名		
	連絡先	

電話番号　　（　　）　　　　	
受付及び処理欄		
　備考　工事の工程表を添付してください。