年　　月　　日　　
　　　いわき市長　様
住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名（名称及び代表者氏名）　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　（　　　　）　　　　　　　　　　
　注意　□のある欄は、該当する箇所にレ印を付してください。
許可年月日及び許可番号	　　年　　月　　日　いわき市指令第　　号	
　　変　更　行　為　の　概　要　　	開発区域に含まれる地域の名称		
	開発区域の地目及び面積	地目	㎡	
	予定建築物等の用途及び面積	用途	㎡	
	工事施行者	住所
（所　在　地）		
		氏名（名称及び代表者氏名）		
	工事着手予定年月日	年　　　月　　　日　　　	
	工事完了予定年月日	年　　　月　　　日　　　	
	自己の住居又は業務の用に
供するものか否かの別	　□　自己用　（□　住居　□　業務）
　□　その他　（　　　　　　　　　）	
	その他必要な事項		
					
申請代理者	住所
（所　在　地）		
	氏名（名称及び代表者氏名）	
電話番号　　（　　）　　　　	
　備考
　　１　「その他必要な事項」欄には、開発行為を行うことについて、農地法その他の法令による許可認可等を要する場合には、その手続の状況を記載してください。
　　２　次に掲げる図書を添付してください。
　　　(１)　都市計画法第30条第２項に規定する図書のうち開発行為の変更に伴いその内容が変更されるもの
　　　(２)　開発行為等許可通知文書の写し
　　　(３)　変更前後対照表
　　　(４)　工事の施行状況を記載した書類又は図面
　　　(５)　いわき市都市計画法施行細則第４条第１項及び第２項に規定する図書のうち開発行為の変更に伴いその内容が変更されるもの
　　　(６)　前各号に掲げるもののほか、市長が必要と認める図書