（表面）

注意　□のある欄は、該当する箇所にレ印を付け
てください。				
	設計者	住所		
		氏名		
開発区域の名称		申請者	住所		
			氏名		
設計の方針	開発の目的		
	基本方針		
開発区域の現況	地域	　　□　市街化区域　　　□　市街化調整区域
　　□　その他の区域	宅地造成規制区域（□内□外）	
		　用途地域（　　　　　　　　　　　）	　そ　の　他（　　　　　　　　　）	
	地目
工区	宅地	農地	山林	里道水路等	その他	合　　　　　計	
	第１工区

第２工区	㎡　％
（　）	㎡　％
（　）	㎡　％
（　）	㎡　％
（　）	㎡　％
（　）	㎡　％
（　　）	
	合計	（　）	（　）	（　）	（　）	（　）	（100）	
	現況説明
（地形地質等）
及び措置
							
土地の利用計画	明細
工区	宅地	公共施設用地	公益施設用地	その他	合　　　　　　　計	
	第１工区

第２工区	㎡　％
（　）	㎡　％
（　）	㎡　％
（　）	㎡　％
（　）	㎡　％
（　　）	
	合計	（　）	（　）	（　）	（　）	（100）	
公共施設整備計画	施設の種類	道路	公園	河川		合計	
	面積（㎡）						
	比率（％）	（　　　　　）	（　　　　　）	（　　　　　）	（　　　　　）	（　　　　　）	
	管理者						
施設名						
	面積（㎡）						
	比率（％）	（　　　　　）	（　　　　　）	（　　　　　）	（　　　　　）	（　　　　　）	
給水施設	　□　公営水道　　□　簡易水道　　□　専用水道　　□　その他（　　　　　　）	
消防水利施設	　□　消火栓（　　　　箇所）　　　□　貯水槽　　　基（　　　　ｍ3）	
区画数	　（　　　　　　　　）区画　　　　計　画　人　口　　　　　　　　　　　　人	

（裏面）
　１　宅地明細表（住宅用地及び公益施設用地）

街区番号	面積	住宅等の敷地数	戸当平均
面積	予定建築物等	番号	面積	予定建築物等	
	㎡	区画	㎡			㎡		
住宅用地計					公益施設計			

　　最小区画面積　　　　　㎡
　　最大区画面積　　　　　㎡

　２　道路明細表

番号	幅員	延長	面積	管理者	用地の帰属	特記事項	
のり面の部分	ｍ	ｍ	㎡				
計							

　３　公園等明細表

番号	面積	管理者	用地の帰属	特記事項	
					
計