年　　月　　日　　
　　　いわき市長　様
住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名（名称及び代表者氏名）　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　（　　　）　　　　　　　　　　　
決定又は変更しようとする都市計画の種類及び名称		
試掘等の期間	年　月　日から　　年　月　日まで（　日間）	
試掘等該当地の所在
及び地番		
試掘等の目的		
試掘等の内容		
試掘等該当

地の所有者	住所

（所　在　地）	

電話番号　　（　　）　　　	
	氏名
（名称及び
代表者氏名）		
試掘等該当

地の占有者	住所

（所　在　地）	

電話番号　　（　　）　　　	
	氏名
（名称及び
代表者氏名）		
　備考　次に掲げる図書を添付してください。
　　　(１)　障害物の伐除又は土地の試掘等を行う位置図
　　　(２)　障害物の伐除又は土地の試掘等を行う区域を示す土地の公図の写し
　　　(３)　前２号に掲げるもののほか、市長が必要と認める図書