第25号様式の４（第26条の４、第27条の11関係）

指定障害福祉サービス事業所		
指定障害者支援施設	指定更新申請書	
指定一般相談支援事業所		
年　　月　　日　
いわき市長　様
　　申請者
（設置者）	所　在　地		
	名　　　称		
	代表者氏名		

申請者（設置者）	フリガナ		
	名称		
	主たる事務所の所在地
又は住所	〒	
	法人の種別		法人所轄庁		
	連絡先	電話番号		ファクシミリ番号		
		電子ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ		
	代表者の職・氏名・生年月日	職名		フリガナ		生年月日	年　　月　　日	
				氏　名				
	代表者の住所	〒	
更新を受けようとする事業所・施設の種類	フリガナ		
	名称		
	所在地	〒
	
	同一所在地において
行う事業等の種類	実施事業	現に受けている指定の
有効期間満了日	付表	　既に指定を受けている事業等	備考	
						事業所番号及び指定年月日		
	指定障害福祉サービス事業所	居宅介護等		　　年　　月　　日			別紙のとおり		
		重度障害者等包括支援		　　年　　月　　日					
		短期入所		　　年　　月　　日					
		共同生活援助		　　年　　月　　日					
		療養介護		　　年　　月　　日					
		生活介護		　　年　　月　　日					
		自立訓練（機能訓練）		　　年　　月　　日					
		自立訓練（生活訓練）		　　年　　月　　日					
		就労移行支援		　　年　　月　　日					
		就労継続支援		　　年　　月　　日					
		就労定着支援		年　　月　　日					
		自立生活援助		年　　月　　日					
		多機能型		　　年　　月　　日					
	指定障害者支援施設		　　年　　月　　日					
	指定一般相談支援事業所
（地域移行支援）		　　年　　月　　日					
	指定一般相談支援事業所
（地域定着支援）		　　年　　月　　日					
事　業　所　番　号	同一の法律において既に指定を受けている場合		
												
備考
１　「法人の種別」欄は、申請者又は設置者が法人である場合に、「社会福祉法人」、「医療法人」、「一般社団法人」、「一般財団法人」、「公益社団法人」、「公益財団法人」、「株式会社」、「有限会社」等の別を記入してください。
２　「法人所轄庁」欄は、申請者又は設置者が主務官庁の認可等を受けて設立された法人である場合に、その主務官庁の名称を記入してください。
３　「実施事業」欄は、この更新申請に係るものの欄に○を記入してください。
４　「既に指定を受けている事業等」欄は、既に本市の指定を受けているものの欄に○を記入してください。
５　「既に指定を受けている事業等の事業所番号及び指定年月日」欄は、既に本市の指定を受けている場合にのみ必要事項を別紙に記入してください。
６　指定を受けようとする事業等の種類に応じ、それぞれ該当する付表の欄に掲げる付表を添付してください。 

別紙

同一所在地において既に指定を受けている事業について

法律の名称	事業名	指定年月日	指定事業所番号