年　　月　　日　　
　　　いわき市長　様
住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名（名称及び代表者氏名）　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

事業の種類		
変更事項		
変更の内容	変更前	変更後	
			
変更の理由		
変更年月日	年　　　月　　　日