様式第１号
　いわき市軽度・中等度難聴児補聴器購入費等助成申請書

　　　　年　　月　　日
いわき市長　様

いわき市軽度・中等度難聴児補聴器購入費等助成事業による助成を受けたいので、いわき市軽度・中等度難聴児補聴器購入費等助成事業実施要綱第８条の規定により、下記のとおり補聴器の購入費等（購入費または修理費）の助成を申請します。
　　購入費等の助成決定に際して必要があるときは、申請者及び対象児童の世帯の収入及び課税の状況について、市町村民税課税台帳を閲覧する等の調査を行うことに同意します。
申請者（保護者）	フリガナ			生年月日	　　　年　　月　　日	
	氏　名						
				対象児童との続柄		
	居住地	〒

電話番号	
フリガナ		生年月日	　　　年　　　月　　　日	
対象児童の
氏名				
対象児童の
住所	〒

電話番号	
購入等を希望する補聴器の種類	別添の補聴器購入費等助成事業意見書（様式第２号）のとおり	
希望する
補聴器業者	名称：
所在地：
電話番号：	
身体障害者手帳の申請の有・無	有　・　無　・　申請中　・　申請予定	
	※障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律等に基づく給付を優先するため、身体障害者手帳の却下決定通知等の添付を求めることがあります。	
世帯の状況	１　同一世帯に市町村民税所得割額４６万円以上の方がいる世帯
２　上記１以外の世帯	
最近５年間の
補聴器の
購入状況	左（購入: 有・無 ）	　　　　年　　　月　　　日　購入	
	右（購入: 有・無 ）	　　　　年　　　月　　　日　購入	
	□自費購入　　　□難聴児補聴器購入費等助成事業による購入
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
備　　　考