事故発生報告書

令和　　年　　月　　日　　
　　　いわき市長　様
住　　　　　所　　　　　　　　
　　　　　　　　　　印

　　水質汚濁防止法第１４条の２（□第１項、□第２項、□第３項）の規定により、事故の状況及び講じた措置について、次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称		
工場又は事業場の所在地		
施設の種類		
施設の設置箇所	※見取り図のとおり	
事故発生日時	年　　月　　日　　　時　　分　	
事故の概要		
流出物質の種類及び量		
応急の措置		
公共用水域及び
地下水への影響		
復旧の方法
（復旧完了予定）	
（完了予定　　　　年　　月　　日）	
再発防止策		
公害防止担当者
（連絡先）	
（電話　　　　　　　　　　）	
（備考） 「施設の種類」は一般的な表記を用いること。
　　　　　施設位置及び流出経路を記した見取り図及び地図を添付すること。
　　　　　必要に応じて別紙や図書を添付すること。