第16号様式（第７条関係）
国民健康保険特定疾病認定申請書

令和　　年　　月　　日＠

いわき市長　様

住　　所＠＠＠＠＠＠＠＠＠＠＠＠
申請者（世帯主）　氏　　名＠＠＠＠＠＠＠＠＠＠＠＠
＠＠＠＠＠＠＠＠＠＠＠＠＠＠＠電話番号＠＠              ＠＠＠
注意　□のある欄は、該当する箇所にレ印を付けてください。	被保険者記号・番号
　島８　─	
申請者記入欄	認定を受けようとする者の氏名

年　　月　　日生	
	認定を受けようとする者の住所	
	認定を受けようとする者の個人番号													
	疾病の名称  □  　人工腎臓を実施している慢性腎不全
□	　 血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第Ⅷ因子障害又は
   先天性血液凝固第Ⅸ因子障害
□	　 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群
   　　　　　　　　　（HIV感染を含み、厚生労働大臣の定める者に係るものに限る。）	

　上記のとおり診療を受けていることに相違ありません。
　　　　　　年　　月　　日

医療機関の名　称　　　　　　　　　　　　＠
医療機関の所在地　　　　　　　　　　　　＠
担当医師の氏　名　　　　　　　　　　　　＠