取扱窓口	

国民健康保険出産育児一時金支給申請書

令和　　年　　月　　日　　

　　　いわき市長　様

住　　所　　　　　　　　　　　

申　請　者　氏　　名　　　　　　　　　　　
（世帯主）　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　（　　）　　　　　

注意　１　太枠の中だけ記入してください。
　　　２　□のある欄は、該当する箇所にレ
印を付けてください。		
	被保険者記号・番号
　島８　――	
分した被保険者
（出産した人）の氏名		（ふりがな）		
				
分（出産）の種類	　□　正　常　　□　早　産（妊娠　　　　　箇月）
　□　死　産　　□　流　産（人工流産を含みます。）	
出　　生　　児	氏名		
	生年月日	年　　　　月　　　　日	
振 込 金 融 機 関	金融機関名	　　　□銀　　行　□信用組合　　 　　　　□支店　
　　　□信用金庫　□　　　　　　　 　　　□出張所	
	店番号及び
口座番号	店番号				口座番号								
	口座の種類	　　　□　普通　　　　　　　□　当座	
	口座名義人	（ふりがな）	
※	死産の場合は、上表の出生児欄の氏名の記載は不要です。
			入力	確認	
	出産育児一時金

円				

窓口に来られた方	本人確認	口頭確認【□家　□前　□生　□本　□　　　　　】	
住所	1.運転免許証	8.健康保険資格確認書			
	2.旅券	9.介護保険被保険証			
		3.個人番号カード	10.国民健康保険資格確認書			
氏名	届出人との関係	4.障害者手帳	11.後期高齢者医療資格確認書			
		5在留カード	12.社員証	受付
担当			
電話番号		6.療育手帳	13.学生証				
		7.印鑑登録手帳	14.その他