第10号様式（第５条関係）
国民健康保険葬祭費支給申請書

令和　　年　　月　　日＠
いわき市長　様
住　　所＠＠＠＠＠＠　　　＠＠＠＠＠
申請者（葬祭を行う者）　氏　　名　　　　　　　　　＠＠＠＠＠
電話番号＠＠＠＠＠＠＠＠＠＠＠＠＠＠
注意　□のある欄は、該当する箇所にレ印を付けてください。	被保険者記号・番号
　島８―	
死亡した被保険者の氏名		
死亡年月日	令和　　　　年　　　　月　　　　日　	
葬祭年月日	令和　　　　年　　　　月　　　　日　	
世帯主の氏名		
振込金融機関	受取口座	□公金受取口座を指定する。（下記の記入は不要です。）
□上記以外の振込口座を指定する。（下記に記入してください。）	
	金融機関名	　　□銀　　行　□信用組合　　　　　　□支店　
　　□信用金庫　□　　　　　　　　　　□出張所	
	店番号及び口座番号	店番号				口座番号								
	口座の種類	□普通　□当座	
	口座名義人	（ふりがな）
	
第三者からの行為による傷病	□有　□無	

添付書類（確認事項）
□	会葬礼状、請求書等喪主の氏名が確認できる書類の写し
（上記写しが取得できない場合）
□葬祭を行った事業所へ電話確認
（事業所名：　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□	申立・誓約書　（喪主が死亡者と別世帯の場合）
□	委任状　（振込先が喪主以外の場合）

※死亡日は国保加入後　
□３カ月以内　　□それ以外　　（住基確認）
（国保加入後３ヶ月以内でかつ以前の保険で被保険者であった場合、国保加入以前の健康保険から支給される可能性あり。）

職員記入欄

申請者（葬祭を行う者）の個人番号
　※市外の住民が申請者の場合は「０」で埋めること
								
死亡した被保険者の個人番号
								
金融機関コード
				―				

窓口に来られた方	本人確認	口頭確認【□家　□前　□生　□本　□　　　　　】	
住所	1.運転免許証	8.健康保険資格確認書			
	2.旅券	9.介護保険被保険証			
		3.個人番号カード	10.国民健康保険資格確認書			
氏名	届出人との関係	4.障害者手帳	11.後期高齢者医療資格確認書			
		5在留カード	12.社員証	受付
担当			
電話番号		6.療育手帳	13.学生証				
		7.印鑑登録手帳	14.その他