第３号様式（第４条関係）
国民健康保険標準負担額減額差額支給申請書
令和　　年　　月　　日

注意　１　太枠の中だけ記入してください。
２　□のある欄は、該当する箇所にレ印を付けてください。		
	被保険者記号・番号
　島８－

　　－	
申請者
（世帯主）	住所　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　（　　　　）　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生	
	個人番号													
減額対象者	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生
世帯主との続柄（　　　　）	
	個人番号													
長期入院	□該当　□非該当	
既に標準負担額減額認定証の交付を受けている方のみ記入してください。	交付年月日	年　　月　　日	
	発行期日	年　　月　　日	
	長期該当年月日	年　　月　　日	
入院をした保険医療機関	名称		
	所在地		
入院期間（日数）	年　　月　　日から	
	年　　月　　日まで	
入院期間に受けた食事療養又は生活療養に対し支払つた額（標準負担額）	　　　　　　　　　 　　　　　 　　円	
標準負担額の減額の認定を受けている確認を受けなかつた理由	
振込金融機関	受取口座	□公金受取口座を指定する。（下記の記入は不要です。）
□上記以外の振込口座を指定する。（下記に記入してください。）	
	金融機関名	□銀　　行　□信用組合　　　　　　　　□支店
□信用金庫　□　　　　　　　　　　　　□出張所
	
	店番号及び口座番号	店番号				口座番号								
	口座の種類	□普通　□当座	
	口座名義人	（ふりがな）	

　いわき市長　様

窓口に来られた方	本人確認	口頭確認【□家　□前　□生　□本　□　　　　　】	
住所	1.運転免許証	8.健康保険資格確認書			
	2.旅券	9.介護保険被保険証			
		3.個人番号カード	10.国民健康保険資格確認書			
氏名	届出人との関係	4.障害者手帳	11.後期高齢者医療資格確認書			
		5在留カード	12.社員証	受付
担当			
電話番号		6.療育手帳	13.学生証				
		7.印鑑登録手帳	14.その他				

日間