国民健康保険一部負担金等免除申請書
年　　月　　日　　
　　　いわき市長　様
住所　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　（　　）　　　

被保険者番号	記　号		番　号			
被保険者	住所				生年月日		
	氏名				性別		
被保険者	住所				生年月日		
	氏名				性別		
被保険者	住所				生年月日		
	氏名				性別		
被保険者	住所				生年月日		
	氏名				性別		
被保険者	住所				生年月日		
	氏名				性別		
被保険者	住所				生年月日		
	氏名				性別		
免除を申請する理由　　　	東日本大震災により
１　住家が全半壊（全半焼）又はこれに準ずる被災をしたため。
２　主たる生計維持者が死亡又は重篤な傷病を負ったため。
３　主たる生計維持者の行方が不明のため。
４　大震災により主たる生計維持者が事業を廃止又は休止したため。
５　大震災により主たる生計維持者が失業し、現在収入がないため。
６　福島原発の避難指示地域又は屋内退避指示地域に指定されたため。
７　福島原発の計画的避難区域又は緊急時避難準備区域に指定されたため。	

窓口に来られた方	本人確認	口頭確認【□家　□前　□生　□本　□　　　　　】										
住所	1.運転免許証	 7.印鑑登録手帳	13.社員証	従来の
個人番号									
	2.旅券	 8.健康保険資格確認書	14.学生証										
	3.個人番号カード	9.介護保険被保険者証	15.その他			
氏名	届出人との関係	4.障害者手帳	10.国民健康保険資格確認書				
		5.在留カード	11.後期高齢者医療資格確認書				
		6.療養手帳	12.年金手帳				

備考　申請をする際には、必要に応じて次に掲げる書類を添付してください。
申　請　理　由	添　付　書　類	
住宅が全半壊、全半焼又はこれに準じる被災	り災証明書	
主たる生計維持者が死亡した場合	死亡診断書・死体検案書・医師の証明書	
主たる生計維持者が重篤な傷病を負った場合	医師の診断書	
主たる生計維持者の行方が不明である場合	警察等に届出を出していることが確認できるもの	
主たる生計維持者が事業を廃止又は休止したため、又は失職し、現在収入がない場合	公的に交付される書類で、事実の確認が可能なもの（雇用保険受給資格者証、離職証等）
事業主等による証明書	

※下記については、証明書類の添付ができない方のみ記入してください。
証明書類の添付
ができない理由		

　（※欄に記入された方の関係者の方が記入してください。）

　申請者　　　　　　　　　　の申立てが正しいことを証明します。

　　　　　　年　　月　　日

　住　　所
　氏　　名
　申請者との関係

　いわき市長　様