◆交付区分
□　新規交付
□　再交付
◆交付方法
□　手交付
□　郵送

第２号様式（第３条関係）

標準負担額減額認定証
限度額適用認定証
限度額適用・標準負担額減額認定証

※	マイナ保険証を利用すれば、当該認定証を提示しなくても医療費の支払いは自己負担限度額までとなります。当該認定証の交付申請の手間が不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。

国民健康保険　　　　　　　　　　　　　　　　　　　交付申請書兼入院日数届書

いわき市長　様
令和　　年　　月　　日　
注意　１　太枠の中だけ記入してください。
　　　２　□のある欄は、該当する箇所にレ印を付けてください。	被保険者記号・番号
　島８　―	
申請者（世帯主）	住所
氏名	電話番号
　　　　　　年　　月　　日生	
	個人番号													
対象者	氏名
世帯主との続柄	　　　　　　年　　月　　日生
	
	個人番号													
長期入院	□該当　　□非該当	
非課税世帯の長期入院該当者記入欄	第１回目	申請日の前１年間の入院期間（日数）	　　　年　　　月　　　日から
　　　年　　　月　　　日まで	日間	
		入院をした保険医療機関	名称		
			所在地		
	第２回目	申請日の前１年間の入院期間（日数）	　　　年　　　月　　　日から
　　　年　　　月　　　日まで	日間	
		入院をした保険医療機関	名称		
			所在地		
	第３回目	申請日の前１年間の入院期間（日数）	　　　年　　　月　　　日から
　　　年　　　月　　　日まで	日間	
		入院をした保険医療機関	名称		
			所在地		
第三者からの行為による傷病	□有　　□無	
備考　非課税世帯の長期入院該当者にあつては、領収書等入院期間を確認できる書類を添付してください。
課税世帯	70歳未満	□上位所得（ア）　　□上位所得（イ）
□一　　般（ウ）　　□一　　般（エ）	
	前期高齢者	□現役並みⅠ　　　　□現役並みⅡ	
非課税世帯	70歳未満	□非課税　（オ）　　　　　　　　　　　　　□長期入院該当　　　□非該当
（　　年　　月　　日該当）	
	前期高齢者	□低所得Ⅱ（適用年月日　　・　　・　　）　□長期入院該当　　　□非該当
（　　年　　月　　日該当）
□低所得Ⅰ（適用年月日　　・　　・　　）	

受付職員確認欄	□　短期証・資格証世帯の場合は納付相談済連絡票添付
□　同世帯員に概ね１カ月以内に資格異動者がいる→調査給付係　氏名：　　に確認
□　非課税世帯への入院時食事代減額（長期入院該当認定含む）の説明
□　交付後、世帯員の増減・所得申告（修正含む）があった場合の再申請の説明
□　ホストへの入力
□　添付書類確認：交付証写し、ホスト画面（国保資格表示（全員分）＋区分状況）