その１
普及講習申込兼資機材等借用申請書

　　　いわき市消防長　様

講習種別　　　　　　　　　　　　　　　　
□　普通救命Ⅰ　　　　　□　上級救命　　　　　法　人　名　等
□　普通救命Ⅱ　　　　　□　救命入門コース　　受講責任者住所
□　普通救命Ⅲ　　　　　□　救急知識講習　　　代 表 者 氏 名
□　ステップアップ講習（Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ・上） 　　 電　話　番　号

開催日時	年　　月　　日（　　時　　分　～　　時　　分）	
開催場所		
受講人員	総数　　　　　人　　　（男　　　人　・　女　　　人）	
職員派遣	□　必要（対面・オンライン）□　不要（普及員等　　　　　　　　　　）	
借用資機材	□　借用なし
□　人　形（成人）　　　　　　体　□　人　形（小児）　　　　　　体
□　人　形（ベビー）　　　　　体　□　人　形（簡易型）　　　　　体
□　ＡＥＤトレーナー　　　　　台
□　そ　の　他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
借用期間	　　　　年　　　月　　　日　～　　　　年　　　月　　　日（　　日間）	
受講
番号	（フ　リ　ガ　ナ）
氏　　　　　名	生　年　月　日	電話番号	受講証明書
ID番号(※)	
１	（　　　　　　　）　
□男
□女	　　年　　月　　日生			
２	（　　　　　　　）　
□男
□女	　　年　　月　　日生			
３	（　　　　　　　）　
□男
□女	　　年　　月　　日生			
４	（　　　　　　　）　
□男
□女	　　年　　月　　日生			
５	（　　　　　　　）　
□男
□女	　　年　　月　　日生			
備考
１　救急知識講習の申込時は、太線内の記入は必要ありません。
２　応急手当普及員等で修了証が必要な場合は、太線内は記入せず、第８号様式を提出してくだ
さい。
３　ステップアップ講習の申込時は、※印の欄に受講証明書ID番号を記載するか、「応急手当WEB
講習」受講証明書等の写しを添付してください。　
４　資機材については、借用目的以外に使用しないでください。
５　資器材については、機能を損なわれないよう十分管理してください。
その２

受講
番号	(フ　リ　ガ　ナ)
氏　　　　　名	生　年　月　日	電話番号	受講証明書
ID番号(※)	
	（　　　　　　　）　
□男
□女	　　年　　月　　日生			
	（　　　　　　　）　
□男
□女	　　年　　月　　日生			
	（　　　　　　　）　
□男
□女	　　年　　月　　日生			
	（　　　　　　　）　
□男
□女	　　年　　月　　日生			
	（　　　　　　　）　
□男
□女	　　年　　月　　日生			
	（　　　　　　　）　
□男
□女	　　年　　月　　日生			
	（　　　　　　　）　
□男
□女	　　年　　月　　日生			
	（　　　　　　　）　
□男
□女	　　年　　月　　日生			
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□男
□女	　　年　　月　　日生			
	（　　　　　　　）　
□男
□女	　　年　　月　　日生			
	（　　　　　　　）　
□男
□女	　　年　　月　　日生			
	（　　　　　　　）　
□男
□女	　　年　　月　　日生			
	（　　　　　　　）　
□男
□女	　　年　　月　　日生			
ステップアップ講習の申込時は、※印の欄に受講証明書ID番号を記載し、「応急手当WEB講習」受講証明書等を添付してください。