第17号様式（第28条関係）

年　　月　　日　　
　　　いわき市長　様
住所　　　　　　　　　　　

届出者　氏名　　　　　　　　  　　

電話番号　　　　　　　　　
　注意　□のある欄は、該当する箇所にレ印を付けてください。
区　　　　分	□　開　始　　　　　　□　終　了	
専用水道	所在地		
	名称		
新設時の確認年月
日及び確認番号	年　　　月　　　日　　　　第　　　　号　	
水道管理
業務
受託者	住所		
	氏名		
受託水道業務技術管理者	住所		
	氏名		
	資格	□　水道法施行令第６条第１項第　　号
□　水道法施行規則第14条第　　号	
委託した業務の範囲		
契約期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
委託契約が効力を
失った理由		
　備考　法人又は組合にあっては、「住所」は主たる事務所の所在地を、「氏名」は名称及び代表者の氏名を記入してください。