第13号様式（第24条関係）

年　　月　　日　　
　　　いわき市長　様
住所　　　　　　　　　　　

申請者　氏名　　　　　　　　  　　

電話番号　　　　　　　　　
　注意　□のある欄は、該当する箇所にレ印を付けてください。
工事区分	　　□　新設　　　　　□　増設　　　　　□　改造	
専用水道	所在地		
	名称		
新設時の確認年月日及び確認番号	年　　　月　　　日　　　　第　　　　号　	
水道事務所の所在地		
利用人口	人　　　　　　　　　	
　備考
　　１　法人又は組合にあっては、「住所」は主たる事務所の所在地を、「氏名」は名称及び代表者の氏名を記入してください。
　　２　次に掲げる書類を添付してください。
　　　(１)　工事設計書
　　　(２)　水の供給を受ける者の数を記載した書類
　　　(３)　水の供給が行われる地域を記載した書類及び図面
　　　(４)　水道施設の位置を明らかにする地図
　　　(５)　水源及び浄水場の周辺の概況を明らかにする地図
　　　(６)　主要な水道施設（次号に掲げるものを除く。）の構造を明らかにする平面図、立面図、断面図及び構造図
　　　(７)　導水管きょ、送水管並びに配水及び給水に使用する主要な導管の配置状況を明らかにする平面図及び縦断面図