その２（増設又は改造の工事用）

年　　月　　日　　
　　　いわき市長　様
住所　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　
設置者	住所	電話番号　　　　　　　　	
	氏名		
施設	所在地		
	名称		
新設時の確認年月日及び確認番号	年　　月　　日　　　　第　　　　号　	
工事を必要
とする理由		
工事
の
概要	工事前		
	工事後		
工事着手予定年月日	年　月　日	工事完了予定年月日	年　月　日	
　備考
　　１　法人又は組合にあっては、「住所」は主たる事務所の所在地を、「氏名」は名称及び代表者の氏名を記入してください。
　　２　次に掲げる書類を添付してください。
　　　(１)　工事設計書
　　　(２)　給水施設の増設又は改造を必要とする理由を記載した書類
　　　(３)　取水が確実であることを明らかにする書類
　　　(４)　水源及び浄水場の周辺の概況を明らかにする地図
　　　(５)　主要な施設（次号に掲げるものを除く。）の構造を明らかにする平面図、立面図、断面図及び構造図
　　　(６)　導水管きょ、送水管、配水管及び主要な給水管の配置状況を明らかにする平面図及び縦断面図