第１号様式（第３条関係）
　その１（新設の工事用）

年　　月　　日　　
　　　いわき市長　様
住所　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　
施設	場所		
	名称		
利用人口	人　　　　　　　　　	
１日最大給水量	ｍ３	１日平均給水量	ｍ３	
水源	種別		
	水量		
取水地点		
浄水方法		
工事着手予定年月日	年　月　日	工事完了予定年月日	年　月　日	
　備考
　　１　法人又は組合にあっては、「住所」は主たる事務所の所在地を、「氏名」は名称及び代表者の氏名を記入してください。
　　２　次に掲げる書類を添付してください。
　　　(１)　工事設計書
　　　(２)　給水施設の布設を必要とする理由を記載した書類
　　　(３)　法人又は組合にあっては、給水施設の布設に関する意思決定を証する書類
　　　(４)　地方公共団体以外の法人又は組合にあっては、定款、寄附行為又は規約の写し
　　　(５)　取水が確実であることを明らかにする書類
　　　(６)　給水区域及び給水施設の位置を明らかにする地図
　　　(７)　水源及び浄水場の周辺の概況を明らかにする地図
　　　(８)　主要な施設（次号に掲げるものを除く。）の構造を明らかにする平面図、立面図、断面図及び構造図
　　　(９)　導水管きょ、送水管、配水管及び主要な給水管の配置状況を明らかにする平面図及び縦断面図