第２号様式（第７条関係）

年　　月　　日　　
　　　いわき市長　様
住所　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　
設置者	住所	電話番号　　　　　　　　	
	氏名		
施設	所在地		
	名称		
布設工事の確認年月日及び確認番号	年　　　月　　　日　　　　第　　　　号　	
給水開始予定年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
　備考
　　１　法人又は組合にあっては、「住所」は主たる事務所の所在地を、「氏名」は名称及び代表者の氏名を記入してください。
　　２　次に掲げる書類を添付してください。
　　　(１)　水質検査の結果を記載した書類
　　　(２)　施設検査の結果を記載した書類