第４号様式（第12条関係）
給水施設  の  変更届
年　　月　　日　　
　　　いわき市長　様
住所　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　
　注意　□のある欄は、該当する箇所にレ印を付けてください。
設置者	住所	電話番号　　　　　　　　	
	氏名		
施設	所在地		
	名称		
新設時の確認年月日及び確認番号	年　　　月　　　日　　　　第　　　　号　	
設置者又は
管理者の別	　　　□　設置者　　　　　□　管理者	
変　更内容	変更前		
	変更後		
変更年月日	年　　　月　　　日	
　備考　法人又は組合にあっては、「住所」は主たる事務所の所在地を、「氏名」は名称及び代表者の氏名を記入してください。