第11号様式（第22条関係）
設置者地位承継届
年　　月　　日　　
　　　いわき市長　様
　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　届出者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　 
　　電話番号
　注意　□のある欄は、該当する箇所にレ印を付けてください。
種別	　　□　準簡易専用水道　　　□　簡易専用水道	
施　設されている
建築物	所在地		
	名称		
	用途		
新設時の届出年月日及び届出番号	年　　　月　　　日　　　　 第　　　　 号　	
承継前の
設置者	住所	電話番号　　　　　　　　　	
	氏名		
承継後の
設置者	住所	電話番号　　　　　　　　　	
	氏名		
承継理由		
承継年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
　備考　法人又は組合にあっては、「住所」は主たる事務所の所在地を、「氏名」は名称及び代表者の氏名を記入してください。