年　　月　　日　　
　　　いわき市長　様
所在地　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
資金借入の理由		
借入金で行う
事業の概要		
資金計画		
	借入先		
	借入金額	円　	
	借入期間	　　　年　　月　　日　から　　　年　　月　　日　まで	
	借入利息	円　	
	償還方法		
	償還計画	年次計画		
		財源		
担　　保　　物　　件	基　　本　　財　　産	土地	所在地
地番
地目
地積
具体的な用途	
		建物	所在地
家屋番号
種類
構造
床面積
具体的な用途	
　備考　次に掲げる書類を添付してください。
　　　(１)　定款に定める手続を経たことを証する書類
　　　(２)　財産目録
　　　(３)　償還財源として寄付を予定している場合は、当該法人と寄付者との間に取り交わした贈与契約書の写し