第２号様式（第６条関係）

いわき市長　様

法人等の名称　　　　　　　　　　　
報告者　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　

事業所の名称		
事項	内　　　　　　　容