第10号様式（第10条関係）
　年　　月　　日
　いわき市保健福祉部長　あて

                                 　　　　　所在地
                                 　　　　　施設名
                                 　　　　　施設長（管理者）

高齢者保健福祉施設における事故等報告書

　事故等が発生したので、次のとおり概要及び対応状況等について報告します。
施設の種別		
法人名		
施設名		
１　事故等の概要		
２　対応状況		
３　問題点		
４　改善策		
５　家族の対応状況		
６　その他参考となる
事項		
添付書類　⑴　施設の位置図、平面図等（事故等の状況を記載したもの）
　　　　　　　⑵　施設の事故対策マニュアル、対応の経過がわかる資料等
　　　　　　　⑶　その他参考となる資料	
※　事故等とは、次に掲げる事項をいう。
　⑴　火災の発生
　⑵　地震、津波、台風等の天災による被害
　⑶　入所者（入居者及び利用者を含む。以下同じ。）の長時間の所在不明（概ね24時間経過しても発見できない場合等）
　⑷　入所者の事故等による死亡
　⑸　入所者間又は職員の暴行等による入所者の死傷
　⑹　感染症又は食中毒（平成17年２月22日付け厚生労働省健康局長等通知に基づき報告が必要な場合）
　⑺　その他重要な事項（判断に迷う場合は保健所または高齢福祉課に相談すること）